NCCN《患者指南》——教您病得明白（乳腺癌，中篇）
点击上方 指南解读 ↑↑订阅我们
【编者按】昨天我们分享了晚期（IV期）乳腺癌患者指南的前两部分内容：乳腺癌相关基础知识和治疗前检查，关注的人非常多，不少人在后台给我们留言，表示支持和鼓励，并期待有更多病种的指南和大家见面。今天我们推出乳腺癌患者指南的第三部分“治疗概述”（描述用于控制癌症生长的治疗手段）和第四部分“治疗指南”（根据癌症的特点提出治疗选择），和大家分享。
Part 3
Treatmentoverview（治疗概述）
Describesthe treatments used to control cancer growth.（描述用于控制癌症生长的治疗手段）
Part 4
Treatmentguide（治疗指南）
Presentstreatment options based on features of the cancer.（根据癌症的特点提出治疗选择）
第三部分：治疗概述（描述用于控制癌症生长的治疗手段）
包括激素治疗（内分泌治疗）、化疗、靶向治疗。
肿瘤内科医生是经过系统训练使用全身治疗来治疗癌症的医生。全身治疗是使用药物治疗整个身体的癌症。虽然转移性乳腺癌不太可能治愈，但癌症的长期控制通常需要全身治疗。
一些转移性乳腺癌患者生活多年甚至几十年，生活质量很高。第3部分描述了用于治疗转移性乳腺癌的不同手段。
1.激素治疗（内分泌治疗）
雌激素和孕激素是导致一些乳腺癌细胞产生更多癌细胞的激素。
雌激素主要由卵巢产生，并且由肾上腺、肝和体脂肪少量产生。黄体酮也主要由卵巢产生。
阻止这些激素起作用或降低激素水平可以帮助阻止乳腺癌生长。有许多类型的激素治疗用于治疗早期乳腺癌。
抗雌激素类药物
抗雌激素类药物是阻止雌激素对癌细胞生长起作用的药物。他莫昔芬和托瑞米芬是通过附着于雌激素受体并阻断雌激素附着来治疗乳腺癌的抗雌激素药，这些药物也称为SERM（选择性雌激素受体调节剂）。氟维司群是阻断和减少雌激素受体数目的抗雌激素药，该药物也称为SERD（选择性雌激素受体下调剂）。
芳香化酶抑制剂
芳香酶抑制剂是降低体内雌激素水平的药物。这些药物通过阻断产生雌激素的蛋白质起作用。然而，它们不能阻止绝经前妇女的卵巢产生雌激素。因此，这些药物仅用于绝经后妇女。该类中的三种药物是阿那曲唑、来曲唑和依西美坦。在非常特殊的情况下，依西美坦和依维莫司联合使用。
激素
虽然没有经常使用，一些医生开高剂量激素的处方治疗乳腺癌。这样的激素包括醋酸甲地孕酮、氟甲睾酮和乙炔雌二醇。尚不知道高剂量的激素是如何阻止具有激素受体的乳腺癌细胞生长。
卵巢去势
卵巢是绝经前妇女中雌激素和孕酮的主要来源。除去它们会阻止大多数激素产生。去除两个卵巢的手术称为双侧卵巢切除术。对卵巢的放射治疗也阻止卵巢制造雌激素和孕激素，但不常使用。两种治疗都是卵巢去势的手段。
卵巢抑制
卵巢抑制是用药物使卵巢减少雌激素。用称为LHRH（促黄体激素释放激素）拮抗剂的药物实现卵巢抑制。
LHRH是在脑中产生的激素，其有助于调节卵巢中的雌激素产生。LHRH拮抗剂阻止LHRH产生，这阻止卵巢产生更多的雌激素。醋酸戈舍瑞林和亮丙瑞林是LHRH拮抗剂，每月皮下注射给药。
2.化疗
一些化疗药物通过损害癌细胞的DNA（脱氧核糖核酸）或破坏DNA的制备来杀死癌细胞。另一些药物干扰制造新细胞所需的细胞部分。
当细胞处于活跃生长期时，许多化疗药物起作用。在活跃生长期，细胞生长和分裂形成新的细胞。
破坏生长期的化疗药物对生长和快速分裂的癌细胞效果良好。其他化疗药物无论细胞处于生长或静息阶段，都可以起作用。
化疗杀死癌细胞，也会杀死正常细胞。
有四类化疗药物用于治疗转移性乳腺癌：
•烷化剂（卡铂，顺铂，环磷酰胺）：通过向细胞内的大分子添加化学物质来损伤DNA。
•蒽环类 （多柔比星，表柔比星）：损伤和破坏DNA的形成。
•抗代谢药（卡培他滨，吉西他滨，氟尿嘧啶，甲氨蝶呤）：阻止DNA的“构建基因”被使用。
•微管抑制剂（多西他赛，美坦辛，艾力瑞林，伊沙匹隆，紫杉醇，长春瑞滨）：阻止细胞分裂成两个细胞。
用于IV期乳腺癌的全身治疗药物
3.靶向治疗
靶向治疗具有阻断对癌细胞生长起促发作用的分子的作用。靶向治疗通常比化疗较少伤害正常细胞。
有六种靶向治疗药物用于治疗IV期乳腺癌：
曲妥珠单抗和帕妥珠单抗
两种药物都用于治疗HER2阳性乳腺癌。它们通过附着到细胞外的HER2的末端来起作用，但是每种药物附着于HER2的不同部分。这阻止HER2被激活。这两种药物也吸引免疫细胞，有助于杀死癌细胞。
Ado-trastuzumab emtansine
这种药物是曲妥珠单抗和化疗药物美登醇的组合。如果单独给予emtansine，它将影响所有细胞，因为它在细胞生长或休息时都起作用。然而，由于美金刚连接到曲妥单抗，它主要影响HER2阳性癌细胞，因为药物附着于HER2受体。这种药物也制成使得美登醇不会释放到血流中。相反，emtansine在HER2阳性癌细胞内释放。
拉帕替尼
拉帕替尼也治疗HER2阳性乳腺癌，它通过阻止HER2从癌细胞内起作用。拉帕替尼通过附着到癌细胞内部的HER2的末端来起作用。
贝伐单抗
癌细胞需要血液中的食物和氧气才能生长。因此，癌细胞发出新血管的信号以生长到肿瘤中。这些信号称为VEGF（血管内皮生长因子）。贝伐单抗附着于VEGF，其阻止这些信号引起新的血管形成。
美国FDA（食品和药物管理局）已经取消了贝伐单抗用于IV期乳腺癌的批准。然而，NCCN专家同意，科学已经表明，添加贝伐单抗到一些化疗剂减缓癌症生长。然而，贝伐单抗与化疗并不延长寿命。
依维莫司
细胞内的蛋白激酶称为mTor。蛋白激酶是将化学物质（称为磷酸盐）从一个分子移动到另一个分子的分子。磷酸盐“打开”第二分子。依维莫司阻止mTor转移磷酸盐，然后停止细胞接收信号生长。依维莫司在在符合一些具体标准的患者中联合依西美坦使用。请向医生咨询更多信息。
骨转移灶的姑息治疗
当乳腺癌转移到骨时，你的骨骼有受伤和疾病的风险。这种健康问题包括骨折，骨痛和脊髓的挤压（压缩）。也可能在血液中产生高水平的钙，称为高钙血症。 Denosumab（Xgeva TM），唑来膦酸和帕米膦酸是可以阻止这些问题开始的药物。
然而，这些药物可能对颚骨造成损伤（称为骨坏死）。一些药物，包括化疗，可能增加颚骨坏死的机会。口腔问题如牙周病和牙脓肿，也可能增加你的风险。你开始使用这些药物之前，你应该进行牙科检查，并先处理一切牙科问题。建议您使用这些药物时同时口服钙剂和维生素D.
-小结-
三类药物用于治疗转移性乳腺癌：激素治疗，化疗和靶向治疗。
•激素治疗阻止由激素引起的癌细胞的生长。
•化疗会损伤，破坏或干扰制造新细胞所需的细胞部分。
•靶向治疗阻止了促发癌细胞生长的分子的作用。
第4部分 治疗指南（根据癌症的特点提出治疗选择）
包括临床试验、推荐的治疗。
这部分内容是指导对不同类型的转移性乳腺癌作出最佳治疗选择的指南。首先讨论临床试验。临床试验是乳腺癌所有阶段的首选治疗选择。提出的其他治疗方案是基于癌症的特征和关于你的其他信息。
个体化治疗治疗转移性乳腺癌起最佳作用。
临床试验
第4部分是指导对不同类型的转移性乳腺癌作出最佳治疗选择的指南。首先讨论临床试验。临床试验是乳腺癌所有阶段的首选治疗选择。提出的其他治疗方案是基于癌症的特征和关于你的其他信息。
个体化治疗治疗转移性乳腺癌起最佳作用。
新的检查和治疗不会在一开始发明后就立即提供给公众，它们需要被研究。临床试验是研究检查或治疗的一种研究。临床试验研究检查和治疗的安全性和有效性。当被发现是安全和有益的，他们可能成为明天的标准治疗。因为临床试验，本手册中描述的检查和治疗现在广泛用于帮助患者。
新的检查和治疗通过一系列临床试验，以确保它们的安全性和有效性。没有临床试验，就无法知道检查或治疗是安全或有效。
临床试验分为四个阶段。比如用于治疗的临床试验包括4期：
•I期试验：旨在找到具有最少副作用的新药物的最佳剂量。
•II期试验：评估某种药物是否对特定类型的癌症是否有效。
•III期试验：比较一种新药与标准治疗。
•IV期试验：新药上市后进行的应用研究阶段，目的是考察在广泛使用条件下药物的疗效和不良反应，评价在普通和特殊人群中使用的利益与风险关系以及改进药物剂量等。
加入临床试验有好处。
首先，您将获得最新的癌症治疗。
第二，您将得到最好的治疗管理。
第三，您的治疗结果无论是好的还是坏的，都将被仔细跟踪。
第四，您可以帮助其他癌症患者。
临床试验也有风险。像任何检查或治疗，可能有副作用。此外，新的检查或治疗可能没有帮助。另一个缺点可能是需要文书工作或更多去医院的次数。
要加入临床试验，您必须满足研究的条件：
临床试验中的患者在癌症和一般健康方面通常是相似的。这是为了知道任何进展是因为治疗而不是因为患者之间的差异。要加入，您需要查看并签署一份知情同意书。同意书详细描述了研究，包括风险和收益。
询问您的治疗小组是否有可以加入的开放临床试验。在您正在接受治疗或在附近的其他治疗中心可能就有正在开展的临床试验。您还可以通过第6部分列出的网站找到临床试验。
推荐治疗
对于转移性乳腺癌，治疗方法通常是使用一种治疗方案，直到它不再起效，然后使用另一种。这帮助许多患者的癌症得到长期控制。首先使用哪种全身治疗由许多因素决定。
NCCN治疗推荐根据激素受体状态，分成激素受体阳性，激素治疗难治性和激素受体阴性肿瘤。激素治疗难治性肿瘤是那些在三个激素方案中一个接一个地没有反应的肿瘤。
激素受体阳性肿瘤
该图列出了激素受体阳性的肿瘤的治疗选择。许多这些癌症首先扩散到骨或有限的区域。激素治疗通常对于这些癌症效果良好。然而，如果癌症在内部器官（例如肝脏或肺）中迅速扩散，则可以首先给予化疗以快速控制癌症生长，然后给予激素治疗。激素治疗的选择是基于您在过去一年中是否接受了这种治疗，以及您的绝经状态。
更年期是您不会再有另一个月经周期的时间点。当一个女性在一年或多年没有月经，她通常被认为已绝经后。乳腺癌专业的医生还将绝经后定义为当卵巢产生少量雌激素时。如果您还有月经，您就是绝经前的。如果您没有月经，您的血液中的雌激素或FSH（促卵泡激素）的量可能需要被测试，以确认你的绝经状态。如果你一直在服用LHRH激动剂，测试暂时无法知道您的绝经状态，直到您停用药物一段时间。
如果您尚未绝经，您可能需要卵巢去势或抑制，以降低身体中的激素水平。因此，您将成为“绝经后”。接下来，您应该接受给予绝经后妇女的激素治疗。如果您在过去一年没有激素治疗，第二个选择是采用SERM。
如果您是绝经后，并在过去一年没有进行激素治疗，通常首先给予芳香酶抑制剂。另一种选择是抗雌激素SERM或SERD。如果您在过去一年里进行激素治疗，下一次激素治疗取决于你以前使用什么药物。选择包括芳香酶抑制剂，抗雌激素或激素。
后续治疗：您应该继续激素治疗，直到肿瘤对三种背靠背激素方案不起作用或因为内部器官的肿瘤引起症状。在这一点上，可以给予化疗。您可以阅读激素治疗难治性肿瘤获得更多信息。
激素治疗难治性肿瘤
该图是针对没有对三种背靠背激素方案作出反应的激素受体阳性肿瘤的妇女。治疗选择基于HER2状态。化疗是HER2阴性肿瘤的选择。 HER2阴性肿瘤的化疗方案列于第5部分。如果癌症在第一种方案中生长，可以给予第二种方案。
如果癌症是HER2阳性的，靶向治疗可以与化疗一起使用或单独给予。 HER2阳性疾病的优选一线治疗是曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与紫杉醇或多西紫杉醇。否则，曲妥珠单抗单用或者化疗。如果癌症在这些方案中的任一个中生长，则应当继续治疗HER2阳性乳腺癌。优选曲妥珠单抗美沙芬，但可以给出在部分5中列出的其它方案。
后续治疗：如果肿瘤在三个背靠背方案期间不缩小，停止癌症治疗和接受支持治疗可能是你最好的选择。
如果你的一般健康状况变差，也建议支持治疗。支持性治疗用于缓解癌症或治疗的症状，而不治疗癌症。
激素受体阴性肿瘤
该图列出了测试激素受体阴性的肿瘤的治疗。治疗选择是基于HER2状态和癌症已扩散的地方。癌症传播的区域包括骨骼、支持性软组织和内部器官。
支持性软组织包括肌肉、脂肪和神经。内脏器官包括肝脏、脑和肺。当癌症在整个器官中传播时，器官不会工作，并且症状会出现。
对于HER2状态，激素治疗是骨骼、软组织和内部器官中不引起症状的癌症的选择。这似乎是错误的，因为在其他NCCN指南中，只有激素受体阳性癌症的妇女被推荐进行激素治疗。现在推荐激素治疗，因为有时转移是激素受体阳性，测试是错误的。
如果测试结果是阴性的，但是癌症的行为像激素受体阳性，则仍然推荐激素治疗。激素受体阳性癌症具有这样的特点：初始治疗后长的无病期、很少的复发部位和老年人多见。
用激素治疗的另一个原因是它比化疗具有更少的副作用。由于化疗不能治愈转移性癌症，因此建议使用仍具有控制癌症生长的最少副作用的治疗。激素治疗的选择列在激素受体阳性肿瘤下。
化疗是所有激素受体阴性、HER2阴性癌症的选择。 HER2阴性肿瘤的化疗方案列于第5部分。如果癌症在第一种方案中生长，可以给予第二种方案。
如果癌症是HER2阳性，靶向治疗可以与化疗一起使用或单独给予。曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与紫杉醇或多西紫杉醇是HER2阳性疾病的优选治疗选择。否则，可以给予联合或不联合化疗的曲妥珠单抗。
如果癌症在这些方案中的任何一种中生长，那么ad0-曲妥珠单抗emtansine作为下一个治疗选择是优选的。其他选择是曲妥珠单抗与另一种化疗方案或曲妥珠单抗与拉帕替尼。 HER2阳性肿瘤的化疗方案列于第5部分。
后续治疗：如果癌症对三种背靠背方案都没有反应，停止癌症治疗和接受支持治疗可能是您的最佳选择。如果你的一般健康状况变差，也建议支持治疗。支持性治疗用于缓解癌症或治疗的症状，而不治疗癌症。
-小结-
•临床试验使患者能够接受新的试验和治疗，它们是乳腺癌的优选治疗。
•其他治疗建议基于癌症的特点和个体因素。
•对于转移性乳腺癌，治疗方法通常是使用一种治疗方案，直到不再起效，然后使用另一种。这使得许多患者的癌症得以长期控制。
【现在又是小编上场了】今天的内容都是关于治疗方面的知识，有很多专业术语，比较枯燥无味。（来张美女图片调整下气氛，同时黄医生也是非常帅的）
大家在阅读过程中，如果有什么不明白，想要进一步了解的，可以在公众平台的提问中发信息咨询，黄医生将尽力为您解答。
明天我们推出《乳腺癌患者指南》的最后一部分，包括：如何根据个体化的情况作出治疗决策，如何与医生沟通，该主动询问哪些问题，我们可以通过哪一些网站了解更多的知识等。欢迎大家继续关注“指南解读”！
内容由黄志锋医生自NCCN患者指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
（原创内容，转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）